Hysterektomie – Empfehlungen zum Erstellen eines Operationsberichtes

Jeder Operationsbericht ist ein Dokument; im Falle einer chirurgischen Krankengeschichte sogar eines der wichtigsten. Auf Grund eines Op-berichtes werden sowohl kurzfristige, mit der Operation unmittelbar zusammenhängende Entscheidungen als auch langfristige therapeutische Vorgangsweisen entscheidend beeinflusst. Sollte es z.B. in weiterer Folge zu einem weiteren mit dem Ersteingriff zusätzlich zusammenhängenden Problem kommen , wird so gut wie immer dann ihr Operationsbericht eingefordert und dieser mit zur Grundlage der weiteren eventuell auch operativen Therapie gemacht. Ob dieser Tragweite wissend sollten Operationsberichte gefertigt werden. Interessanter und oft unangenehmer Begleiteffekt ist hin und wieder ein forensischer. Sollte es etwa nach der von ihnen durchgeführten abdominellen Hysterektomie unglücklicherweise zu einer Uretero-vaginalfistel kommen und der Op-bericht ist kurz abgefasst und lautet in extremis „Abdominelle Hysterektomie cum adnex bil. per Pfannenstiel in typischer Weise“ – so müssen sie sich die Frage gefallen lassen, ob es bei ihren Hysterektomien typisch ist, den Ureter zu verletzen !!

Gehen wir nun systematisch beispielsweise durch eine abdominelle Hysterektomie einer 49-jährigen Patientin , wobei in der Anamnese 2 mediane Laparotomien vorangegangen sind (eine davon infolge eines Kaiserschnittes, die andere auf Grund eines gastrointestinalen Stromatumors und entsprechender Dünndarmteilresektion) Die Indikation für die Hysterektomie ist ein mit anämisierenden Blutungen verbundener Uterus myomatosus. Des Weiteren wünscht die Patientin eine beidseitige Eierstockentfernung, nachdem sowohl ihre Mutter als auch Großmutter an den Folgen eines Eierstockkrebses verstorben sind, und sie in der Entfernung der Eierstöcke die einzige Möglichkeit sieht diesem selbst miterlebtem Schicksal vorzubeugen.

Indikation und Hauptdiagnose für den Eingriff lautet daher:“ anämisierende Hypermenorrhoe bei Uterus myomatosus, Adnexektomiewunsch“

Nebendiagnose “ (Adhäsiones) bei Zustand nach zweimaliger medianer Unterbauchlaparotomie infolge Sectio caesarea und Dünndarmresektion bei Gist)

Operationsteam : Operateur,1.,2. Assistenz, Op-schwester(pfleger) Anästhesie.

An unserer Abteilung wird routinemässig vor der abdominellen Hysterektomie ein Dauerkatheder gelegt und anschliessend eine Narkoseuntersuchung; im Op-text heißt es dann. Kathederismus, Narkoseuntersuchung: z.B. siehe präoperative Untersuchung und verweisen so auf die Untersuchung, die zur Indikation des Eingriffes geführt hat; sollten durch die Narkoseuntersuchung neue Befunde evident werden, die die geplante Operation in ihrer Ausführung eventuell ändern, führen sie diese Befunde an (z.B parametrane Infiltration beim Zervixkarzinom; Befunde, die einem veranlassen auf Grund der Narkoseeinschätzung einem vom Plan abbringen in diesem Falle doch einen abdominellen Eingriff statt eines ursprünglich vorgehabten vaginalen Op-weges durchzuführen) – Es geht weiter mit unserer fiktiven Operation:

„mediane Unterbauch-relaparotomie; nach Eröffnen des Peritoneums präsentiert sich folgender Situs: multiple Adhäsionen des Dünndarms und des Omentum majus mit der vorderen Bauchwand, welche zunächst gelöst werden um Einblick in das kleine Becken zu gelangen – Gastro-intestinum, Leber, Milzloge sowie Peritoneum makroskopisch unauffällig“ Versuchen sie immer den Teil des Ihnen beurteilbaren Bauchraumes zu beschreiben, auch wenn sie nicht unmittelbar mit ihren operativen Zielorganen zu tun haben. Dies könnte in weiterer Folge Bedeutung erlangen (setzen wir den Fall, hinter den makroskopisch unauffälligen Eierstöcken verbirgt sich ein mikroskopisches Karzinom und ihr Operationsbericht wird zur Festlegung des weiteren Procederes herangezogen etc etc) – also weiter….

„Uterus wie beschrieben annähernd kindskopfgroß, mehrknollig myomatös, Adnexe beidseits unauffällig und normal groß. Nun Eröffnen des rechten Retroperitonealraumes und Darstellung des rechten Ureters“. Zeigen sie in ihrem Op-bericht immer, dass sie den Verlauf des Ureters zur Kentniss genommen haben und über dessen unmittelbare Nachbarschaft Bescheid wissen, d.h. erwähnen sie zumindest seine (wie auch immer geartete Visualisierung, Palpation, Darstellung) von ihnen beachtete Existenz. Weiter geht’s….

„ Kemmenligaturen des Ligamentum infundibulopelvicum sowie rotundum rechts – Klemmenersatz(Umstechungsligaturen) mittels (z.B.) Vicryl. Daraufhin analoger Operationsakt zur linksseitigen Adnexektomie. Inzision der Plica vesicouterina, Abpräparation der Harnblase bis über die Portio, anschliessend Absetzen der uterinen Gefäßbündel und der Parametrien beidseits mittels Kemmen – Klemmenersatz vicryl. Eröffnen der Scheide und nun Absetzen des Uterus mit seinen Anhangsgebilden von der Scheide (wie auch immer mittels Klemmen oder frei oder eben…) Anschließend wird die Scheide entweder mittels Nähten versorgt, offen gelassen, Drainagen gelegt oder (besser) auch nicht und nach Hämostasekontrolle (würde ich aus Gründen der nachgekommenen Sorgfalt erwähnen) das Abdomen wieder schichtweise verschlossen. Abschließend ist es empfehlenswert den makroskopischen Zustand des Urins mit den Worten:“ Kathederharn (hoffentlich) klar zu beschreiben.

Verlegung der Patientin auf Station (oder Wachstation oder auch aus anästhesiologischen Gründen auf Intensivstation)

Und das wär’s schon.

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